VERTEBRALSYNDROM
chronisches Vertebral-Syndrom

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Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergentheimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Manche (wenige) Autoren schreiben den Begriff "Vertebralsyndrom" auch mit Bindestrich (Vertebral-Syndrom).

Das Vertebralsyndrom (W S-Syndrom) oder auch Wirbelsäulensyndrom genannt, ist ein Sammelbegriff für von der Wirbelsäule ausgehende oder den Wirbelsäule nbereich betreffende Beschwerden. 

Ein Vertebralsyndrom kann auf die Schädigungsregion (Bewegungssegment) beschränkt bleiben und/oder in das Versorgungsgebiet eines irritierten oder geschädigten Nerv en (pseudoradikuläre oder radikuläre Syndrome) ausstrahlen. Diffuse, in die Peripherie (= in den äußeren Körperbereich) projizierte Schmerzen ohne fassbare Nervenstörung, begleitet von Krankheitszeichen, die dem vegetativen, unwillkürlichen Nervensystem zuzuordnen sind (z.B. örtlich vermehrte Schweißbildung), sprechen für die Funktionsstörung des Grenzstranges (= vegetative Nerven strukturen beiderseits der Wirbelsäul e) (Syndrom des sympathischen Grenzstranges, Thoden 1989). 

Ursachen für ein Vertebralsyndrom:

Die mit Abstand häufigste Ursache für ein (chronisches) Vertebralsyndrom sind Störungen im Bereich der gelenkigen Wirbelverbindungen, die sog. "Wirbelblockierungen". 

Ein Vertebralsyndrom kann alle Abschnitte der Wirbelsäule betreffen.

1) Vertebral-Syndrom im Bereich der Halswirbelsäu le

In der Regel klagen die Patienten über Schmerzen im Nacken, die in die Schultern, manchmal bis in die Arme und/oder auch in den Hinterkopf (z.T. bis zur Stirn) ausstrahlen können. Meist ist die Muskulatur neben der Wirbelsäu le verhärtet, häufig verbunden mit einer schmerzhaft eingeschränkten Kopfbeweglichkeit. Vielfach besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen der Halswirbelsäu le. 
Zum Ausschluß eines die Ner venwurzeln betreffendes Krankheitsgeschehens (radikulären Symptomatik), bedarf es immer einer fachlichen Abklärung (Neurologie, Radiologie).
Heftigste Schmerz zustände mit Muskelhartspann und dadurch erzwungener Fehlhaltung (Schiefhaltung) werden als „akuter Tortikollis“ bezeichnet. In Abhängigkeit von der Höhe der Störung unterscheidet man das HW S-Syndrom (Zervikalsyndrom) in: 

3) Vertebral-Syndrom im Bereich der Lendenwirbelsäu le

Das Lendenwirbelsäulensyndrom (LWS-Syndrom) ist ein Sammelbegriff für Schmerzen, die aufgrund degenerativer (= abnutzungsbedingter) Wirbelsäulenveränderungen oder statisch-muskulär bedingter Störungen von der Lendenwirbelsäu le ausgehen oder den Lendenwirbelsäulenbereich betreffen. 
Die Lendenwirbelsäu le ist großen statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt, weshalb hauptsächlich dieser Wirbelsäulenabschnitt von Schmerzsyndrome  n betroffen ist. 
Als Schmerzursache stehen wie bei der Halswir belsäule übermäßige degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen im Vordergrund, wobei der Bandscheibe eine Schlüsselrolle zufällt. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment wird durch diese Bandscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen beeinträchtigt werden. Die Wirbelkörper können sich dann gegeneinander verschieben, worunter die kleinen Wir belgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen (= krankhaften) Veränderungen reagieren (Spondylarthrosen). Mit zunehmender Bandscheibendegeneration (= Bandscheibenabnutzung) nähern sich die Wirbelkörper einander und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung (= krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochondrosen).  Allmählich kommt es zu einer Versteifung, die an sich der Entstehung von Rüc kenschmerzen entgegen wirkt ("wohltuende Versteifung im Alter"). 
Jede Phase dieser fortschreitenden Degeneration kann im Bewegungssegment Rüc kenschmerzen verursachen, die auch mit pseudoradikulärer oder gar radikulärer Symptomatik (= Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Nerv enwurzel zurückzuführen sind) einhergehen können. Verschleißprozesse, die über die normale, altersentsprechende Abnutzung hinausgehen, können auch zu einer Verengung des Spinalkanals (Spinalkanalstenose) führen und in den betroffenen Segmenten ein Vertebralsyndrom hervorrufen, bei entsprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu ((pseudoradikuläre, radikuläre Ausstrahlungen in die Beine, Claudicatio spinalis (= Funktionsbeeinträchtigung der Be ine aufgrund einer Durchblutungsstörung im Rücken mark). 
Die kleinen Wirbelgelen ke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facettengelenke genannt werden, können auch isoliert, also unabhängig vom Einfluß der Bandscheibendegeneration arthrotische Veränderungen erfahren und dann ebenfalls schmerzhafte Blockierungen des Bewegungssegmentes hervorrufen. Auch im Bereich der Foramina intervertebralia (= Zwischenwirbellöcher) können isolierte Störungen auftreten, die die zugehörigen Ner venwurzeln irritieren oder gar schädigen und dann zu einem Vertebralsyndrom führen. Ein Bandscheibenvorfall erfolgt meist dorsolateral (= seitlich und nach hinten) und kann schon bei geringem Ausmaß das Bewegungssegment blockieren. In der dorsolateralen Region kann aber auch die Nerv enwurzel direkt tangiert bzw. eingeklemmt werden und ausstrahlende Krankheitszeichen bewirken. 
90% aller Bandscheibenvorfälle finden in den Etagen L4/L5 und L5/S1 statt (Sehhati-Chafei 1988). Diese bevorzugte Lokalisation führt dazu, daß häufig die Diagnose "Lumboischialgie" gestellt wird, da die oberen Anteile des Plexus ischiadicus (= Nervengeflecht aus dem der Ischiasnerv entstammt) bzw. Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) den Ner venwurzeln L4 und L5 entstammen. 

Patienten mit einem Vertebral-Syndrom nach Bandscheibenoperation sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Ba ndscheiben-Operationen wegen Instabilität eine Spondylodese (= operative Wirbelsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wirbelsäulenversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. 
Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerz" oder „Kreuzschmerz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Rückenschmerzen. 
Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 
Segmentale Rüc kenschmerzen mit und ohne Schmerzausstrahlungen, können auch von den Mus keln neben der Wirbelsäu le selbst und/oder den zugehörigen Sehnen ausgehen (myofasziales Syndrom). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so daß das Bild eines vertebragenen (= von der Wirbelsäul e ausgehenden) Rückenschmerzes vorgetäuscht wird. 

Häufig hat ein Vertebralsyndrom auch seinen Ursprung in den Iliosakralgelenk en (= gelenkartige Verbindung zwischen Darm- und Kreuzbein) (die sog. Iliosakralgie). Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich (= unterer Lendenwirbelsäulen- und oberer Kreuzbeinbereich), aber auch typischerweise über Schmerzen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Be ine (Gesä ß, hinterer und seitlicher Oberschen kel bis zur W ade und evtl. Fe rse). 
Neurologische Ausfälle (= Nervenstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose „Ischiolumbalgie“. 

Die Sakralgie bezeichnet Schmerzen in der Kreuzbeingegend, z.B. infolge Kompression (= Einklemmung) der Nervi clunium recurrentes in den Kreuzbeinlöchern, bei Sakralisation (= Verschmelzung des 5 Lendenwirbels mit dem Kreuzbein), häufig mit einer Erkrankung der Iliosakralgelenk e einhergehend.

Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild. 
Wird ein Vertebralsyndrom bei Beanspruchung der Wirbelsäule verstärkt oder ausgelöst, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Rüc kenschmerzen, die von der Wirbelsäulenfunktion unabhängig sind, sprechen mehr für Störungen im Bereich der Wirbelkörper. 
Rüc kenschmerzen, die von Muskeln und deren Bindegewebsumhüllung ausgehen (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung) werden durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegen aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., sie treten in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt". 
Ein akut auftretendes Vertebralsyndrom im Bereich der Lendenwirbelsäu le ist häufig bandscheibenbedingt, kann aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wirbelgelenke) ausgelöst werden. 
Akute Schmerzen, die mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Nerv enwurzel betreffend) einhergehen, sind sichere Anzeichen eines Bandscheibenvorfalls, gleiches gilt für akute Schmerzen im Zusammenhang mit einem Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine).
Rüc kenschmerzen beim Husten und Pressen sind typisch für eine Nervenwurzelkompression, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps  (= Bandscheibenvorwölbung oder gar -vorfall).  
Rüc kenschmerzen, die bei Erschütterung auftreten, können von einer Spondylitis (= En tzündung an der Wirbelsäul e) verursacht werden. 
Rüc kenschmerzen, die bevorzugt nachts und morgens auftreten, weisen auf eine generalisierte (= allgemeine) Wirbelsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Morbus Bechterew oder Osteoporose. 
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Ner venwurzeln L1 (= 1. Segment der Lendenwirbelsäul e) und L2 hin. 
Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschenkel bemerkbar. 
Die Meralgia paraesthetica (= Schmerzstörung im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis, rumpfnahe an der Außenseite des Oberschenkel s) ist dagegen eine periphere (= mehr oberflächliche) Nervenstörung. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit vom vorderen inneren Oberschenkel bis zur Schienbeinvorderfläche reichend, betreffen die Wurzel L4.
Beschwerden, die von der Außenfläche des Oberschenkels über den äußeren seitlichen Unterschenkel zum Fußrücken und zur Großzehe ziehen, sind L5 zugeordnet, während die S1-Wurzel (= 1. Nerv enwurzel im Kreuzbeinbereich) für den hinteren Oberschenkel, hinteren seitlichen Unterschenkel, seitlichen Fußrand und die Zehen 3-5 verantwortlich ist. 

Grundsätzlich muß zunächst versucht werden, durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) eine für die geklagten Rüc kenschmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. 
Gelingt dies, so wird diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt. 
Wenn dennoch Schmerzen verbleiben oder keine eindeutige, spezifisch behandelbare Schmerzursache gefunden wurde, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.
Ein länger bestehendes Vertebralsyndrom erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. 

Medikamentöse Schmerztherapie beim Vertebralsyndrom: 
Akut und subakut können beim Vertebralsyndrom zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber ein Vertebralsyndrom nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch beim Vertebralsyndrom eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch beim Vertebralsyndrom wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Eine Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Brus t- oder Halswirbelsäu le erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei Rüc ken- bzw. Kreuzschmerzen eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rüc kenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. 
Wenn eine Periduralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wirbelsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanästhesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kreuzbe in hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer En tzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Lendenbereich erreicht werden. 
Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rüc kenschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

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